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Unfallfragebogen Online

Fragebogen für Anspruchsteller

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Vor-/Zuname Fahrer

Daten zum Schädiger:

Vor-/Zuname Schädiger *

Telefon/Schädiger

Versichert bei

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Kennzeichen Schädiger *

Vor-/Zuname Fahrer Schädiger

Anschrift Fahrer

Telefon/Fahrer Schädiger

Daten zum Unfallgeschehen:

Unfallort *

Unfalltag *

Unfallzeit

Unfallschilderung

Andere Unfallbeteiligte

Zeugen (Name/Adresse)

aufnehmende Polizeidienststelle

Daten zu Ihrem Fahrzeug/Ihrer Sache:

Gehört die Sache zum Betriebsvermögen

Vorsteuerabzugsberechtigt

Besichtigung stattgefunden

wenn ja welcher Gutachter:

Fahrzeugart

Fabrikat

Baujahr

Km-Stand

Kennzeichen

Versicherung_Geschaedigter

Vollkasko?

Selbstbeteiligung

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Telefon

Arbeitgeber

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Art u. Umfang der Verletzung

Behandlungsort

Krankgeschrieben?

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Einverständniserklärung: Der Verletzte ist damit einverstanden, dass die behandelnden Ärzt dem Versicherungsunternehmen Gutachten u. Auskünfte erteilt!

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